Sünnetin Tarihçesi
Sünnet, dünyada en çok yapılan ve insanlık tarihinin en eski ameliyatlarından biridir. Geçmişinin 15000 yıl öncesine kadar dayandığı tahmin edilmektedir. Avustralya yerlilerinin günümüzde sünneti çakmak taşından oluşturdukları kesici aletlerle yapmaları, bu operasyonun prehistorik dönemden kaldığı konusunda önemli bir ipucu vermektedir.
Bir cerrahi girişim olarak sünnet ilk kez yaklaşık 6 bin yıl önce, Eski Mısır dönemine ait Ankh-Ma-Hor tapınağındaki duvar kabartmasında tarif edilmiştir. Musevilerin “bris-milah” adını verdikleri dini törenle erkek çocuğun doğumunun 8. gününde sünnet yaptırmaları dini bir emirdir. Ancak, İslamiyette farz olmadığı halde, erkeğin müslümanlığının belirtisi haline gelmiştir.
Ülkemizde erkeklerin yaklaşık %98,6’sı sünnetlidir ve hemen hemen tamamı dini ya da geleneksel nedenlerle yapılmaktadır. Tıbbi nedenlerle sünnet ilk kez 19. yüzyılda yapılmaya başlanmıştır. 1891 yılında Remondino sünnetin tıbben yararlı bir girişim olduğunu vurgulayarak alkolizm, epilepsi, astım, enüresis, fıtık ve gut gibi bazı hastalıklardan korunmada etkin olduğunu öne sürmüştür. 20. yüzyılın ilk yarısına kadar genellikle sünnet lehinde çıkan araştırmalar, özellikle İngilizce konuşulan ülkelerde tıbbi sünnetin sıklıkla yenidoğan döneminde yapılmak üzere yaygınlaşmasına neden olmuştur . 1949 yılında Gairdner yazdığı makalede rutin sünneti sorgulayarak sünnet derisinin özellikleri ve önemini vurgulamıştır. Bu makaleden sonra, sırasıyla İngiltere, Kanada ve ABD’de Çocuk Hastalıkları Dernekleri rutin sünneti tavsiye etmekten vazgeçmiş ve sünnet oranları bu ülkelerde belirgin olarak düşmüştür.
Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını belirgin olarak düşürdüğünün gözlenmesi ile 2012 yılında Amerikan Çocuk Hastalıkları Akademisi (AAP), yeni bir bildirgeyle kararı daha çok aileye bırakan tarafsız bir konum almıştır. Ancak sünnetin düşük riski ve bilinen yararları nedeniyle ve AAP, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) ve Voluntary Medical Male Circumcision (VMMC) tarafından yapılan olumlu açıklamalar sonucu sünnet günümüzde dünyada yaygın hale gelmiştir. Bugün, dünyadaki tüm erkeklerin %37,7 oranında sünnetli olduğu tahmin edilmektedir.
Sünnet Teknikleri
Dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biri olan sünnet birçok farklı yöntemle yapılabilir. Her bir yöntemin amacı, kanama veya diğer komplikasyonları azaltarak en iyi kozmetik görünümü sağlamaktır.
Sünnet dorsal slit, shield-klempler (Mogen klempi, Plastibell®, Gomco klemp, Zhenxi ring, Tara klemp, Smart klemp, Shang Ring®, Prepex® device) ve cerrahi (Sleeve rezeksizyon) olarak üç ana yöntemden biri ya da bunların kombinasyonlarıyla yapılabilir. Bunların dışında sünnet havyası denilen, kesme ve yakma işlemini aynı anda yapan el cihazları ile de sünnet yapmak mümkündür. Ancak bu cihazlar pratik olmasına karşın termokoter etkisiyle penisin sinir yapısına zarar verebildiğinden kullanılması önerilmemektedir. Van Haute ve ark. 2-OCA (2-Octyl cyanoacrylate) adlı doku yapıştırıcısı ile sütürsüz yaptıkları sünnetin, standart dikişli yapılanlara göre daha kısa ameliyat süresi, daha az ağrı ve mükemmel kozmetik sonuçlar ile daha üstün olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan deneysel bir çalışmada ultracision harmonic scalpel (UHS) ile köpeklere sünnet işlemi uygulanmış ve geleneksel sünnet yöntemlerine göre daha hızlı ameliyat süresi, daha az kanama ve daha az komplikasyon oranları bildirilmiştir. Günümüzde sünnet işleminde hemostaz için monopolar ve bipolar elektrokoterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrokoterlerin birbirlerine karşı üstünlükleri saptanamamış olsa da, bipolar koterlerin düşük enerjili olmalarından dolayı penil cerrahide tercih edilebileceği bildirilmiştir.
Sünnet Endikasyonları
Penisin normal anatomisinde sünnet derisi, glans penisi ortaya çıkaracak kadar geri çekilebilmelidir. Sünnet derisinin normal olarak geri çekilememesi ve glans penisin görünür hale gelmemesi durumu fimozis olarak adlandırılmaktadır. Ancak yenidoğanların çoğunluğunun penisi fimotiktir. Aralıklı ereksiyonlar ve iç epitelin keratinizasyonu ile sünnet derisi çocukluk çağında zamanla geri çekilebilir hale gelerek fimozis genellikle ortadan kalkmaktadır. Nitekim 3 yaşına ulaşıldığında fimozis oranı %10’a, 6 yaşında %8’e ve 16 yaşında %1’e düşmektedir. Bu yüzden çocukluk dönemindeki fimozisi fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayırmak gerekir. Patolojik ya da edinilmiş fimozis, tekrarlayan balanit, Balanitis kserotika obliterans ve adhezyonlara neden olabilmektedir. Fizik muayenede sünnet derisi hafif retrakte edildiğinde, sünnet derisi uç kısmı skarlaşmış bir halka görünümünde ise bu patolojik fimozis, normal mukoza görünümünde ise daha çok fizyolojik fimozis olarak değerlendirilmektedir. Sünnetin kesin tıbbi endikasyonları, patolojik fimosis, parafimosis, bazı penis travmaları ve çocuklarda tekrarlayan İYE olarak kabul edilmektedir. Ancak fimozisin bakteriyel kolonizasyon üzerine etkisi olmadığı, bu nedenle de İYE için kesin endikasyon olmayabileceği hakkında çalışmalar da vardır. Bunun dışında fizyolojik fimozis, çok uzun sünnet derisi, tekrarlayan balanit ve balanopostit ile üriner sistemin konjenital anomalileri sünnet için göreceli endikasyonlardır. Çok merkezli yapılan bir çalışmada, vezikoüreteral reflü ya da prenatal hidronefroz tespit edilen çocuklardan sünnet olmayanlarda İYE %63 oranında gözlenirken sünnet yapılanlarda bu oran %19 olarak saptanmıştır. Konjenital ürolojik anomali ile doğan çocuk yaşadığı ülke kültürünün gerektirdiği şekilde zaten sünnet olacaksa, bu çocuklarda bu tür anomaliler tespit edildiğinde beklenmeksizin sünnet yapılması uygun olacaktır.
Sünnet Kontrendikasyonları
Sünnet, prematüre bebeklerde, ailede ya da bebekte kanama diyatezi olanlarda ve gelecekteki operasyonda sünnet derisinin kullanılabileceği dış genital organ anomalileri olan çocuklarda yapılmamalıdır. Bu anomaliler hipospadias, epispadias, gömülü penis, megaloüretra, kordi, webbed penis ve penoskrotal füzyondur. Bu anomalilere sahip çocuklara rutin sünnet yapılması halinde ileride penis için cilt greftlerine gerek duyulabilir. Özellikle webbed penis ve penoskrotal füzyon rutin muayene esnasında gözden kaçabilir ve penoskrotal füzyonlu bir bebekte rutin sünnet yapılması iyatrojenik gömülü penis oluşumuna neden olabilir.
Sünnet Komplikasyonları
Sünnet, zor olmayan ve rahat tolere edilebilen bir cerrahi işlemdir. Cerrahi işlem standartlarına uyularak yapılan sünnet sonrası mortalite ve morbidite çok düşüktür. Sünnetin enfeksiyon, hematom, yetersiz sünnet derisi eksizyonu, sütür reaksiyonu, eksternal üretral meada darlık, üretra fistülü, penil derinin aşırı eksizyonu ve glansa yapışan cilt köprüsü gibi birçok komplikasyonları olmasına rağmen en sık karşılaşılan komplikasyonu kanama, en ciddi komplikasyonu ise glans ampütasyonudur. Ayrıca sünnet sonrası yapılan sıkı bandaj nadir de olsa penil gangrene yol açabilmektedir. Literatürde şiddetli kanama ve nekrotizan fasciitis sonrası kaybedilmiş olgular bildirilmiştir. Sünnet uygulamasında tespit edilen komplikasyon oranlarında belirgin farklılıklar vardır ve %0,06’dan %55’e kadar değişen oranlar rapor edilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde geleneksel sünnetçilerin yaptığı sünnetlerde komplikasyon oranları ise %85 seviyelerine kadar çıkmaktadır. Bazmamoun ve ark. tarafından yapılan 400 vakalık bir çalışmada, iki yaş altında çocuklarda ve yenidoğanlarda sünnet sonucu korunmasız kalan penisin ucunun ve eksternal üretral meatusun çocuk bezine ve kendi derilerine sürtünmeleri sonucu meatal stenoz gelişebileceği ve bunun da bezli çocuklarda sünnet sonrası 6 ay boyunca penis ucuna sürülen vazelin ile tamamen önlenebildiği rapor edilmiştir.
Sonuç
Sonuç olarak, bahsedilen avantajlarına rağmen binlerce yıldır yapılan sünnetin tıbbi endikasyonlar ve gelenekler dışında koruma amaçlı olarak yapılması halen tartışmalıdır ve bu tartışma uzun süre devam edeceğe benzemektedir.