Tiroglossal Kanal Kisti Nedir?
Tiroglossal kanal kisti (TGKK), en sık görülen doğumsal boyun orta hat anomalisidir.1-9Toplumda %7 sıklığında görülür.1,7,10Çocuklarda doğumsal orta hat boyun kitlelerinin %75’ini oluştururlar.2,4,10,11Tiroid bezi, dil kökünde foramençekum bölgesinde oluşur daha sonra tiroglossal kanal yoluyla, aşağı doğru göç ederek son pozisyonunu alır.8,9Tiroglossal kanal kistleri, foramençekum ile tiroidgland arasındaki tiroglossal kanalın yetersiz obliterasyonu sonucu kalan epitel kalıntısından gelişir ve boyun orta hat kitlesi olarak bulgu verirler.1,2,4-8 Boyunda şişlik nedeniyle başvuran 4 yaşındaki bir kız hastamızın görüntüleri Şekil 1 ve 2’deki gibidir.
TGKK’leri,tiroid bezinin embriyolojik dönemde boyunda iniş hattı boyunca herhangi bir yerindegelişebilir.6Bu nedenle TGKK’nin başarılı yönetimi için tiroid bezi embriyolojisinin çok iyi bilinmesi kritik öneme sahiptir.2,3,6 Bu durumrekürrens oranı ile de yakından ilişkilidir.3Tiroid bezi, gestasyonun 4. haftasında 2. brankiyal ark (tüberkülümimpar) farinks tabanında bir kalınlaşma oluşturarakdivertikül şeklinde belirir.11Laterallingual şişlikler, dili oluşturmak için orta hatta toplanırken,7tiroid bezi dil kökündeki foramençekumdankaudale doğru yer değiştirerek, 4. ve 5.brankiyalpoşkomponentleri ile birleşir, daha sonra alt boyundaki son pozisyonuna doğru inişini sürdürür.1,8 Bu esnada 2. ve 3. brankiyalarkustankaynaklanan,hiyoid kemiği önde birleşirken tiroglossal kanal ile çok yakın ilişkidedir ve kaudal yönde ilerlerken hiyoid kemiğin önünden arkasından veya içinden geçerektiroglossal kanalı oluşturur.2,4,6Tiroglossal kanal,tiroid bezi ile farinks tabanında bulunanforamençekum arasında epitelial bir bağlantıdır.Tiroid bezinin piramidal lobu da aslında bir tiroglossal kanal artığıdır.4,8 Normalde bu kanal gestasyonun 8-10. haftalarındaoblitere olur. Fakat kanalın oblitere olamaması sonucu sekretuarepitelpersistant olarak kalırsa TGKK’neveya tiroglossal sinüse sebep olur.1-8,11
TGKK’leri tiroidin dil kökündeki foramençekumdan alt boyuna iniş yolu üzerinde herhangi bir lokalizasyonda görülebilirsede,6,7 %60 vakada hiyoid kemiğe yakın yerleşimlidir.2,4-6,8Bu hastalığın %24’ü hiyoid kemiğin üzerinde ve %13’ü de hiyoid kemiğin altında uzanır. Geri kalan %8’i intralingualdir ve bu yerleşim özellikle yenidoğan döneminde akut hava yolu tıkanıklığına neden olabilir.2,5,8İntralingual veya suprahyoid lokalizasyonda gelişen kistler, boğulma hissine, yutma güçlüğüne veya ses değişikliğine neden olabilirler.4 Daha az sıklıkla, submental,suprasternal yerleşimler de bildirilmiştir.2,6,10Klasik orta hat lezyonu olarak tanımlanmasına rağmen, %40’tan fazlası orta hattın hafifçe letarelindedir.5Lezyonların büyük çoğunluğu 1-2 cm büyüklüğünde, yumuşak, düzgün yüzeyli, yuvarlak ve hassas olmayan kistik kitle şeklindedir.4,6-8,11Hiyoid kemiğe çok yakın yerleşimde olduğundan ve foramençekumla devam eden ilişkisi nedeniyle, dilin dışarı çıkarılması veya yutkunmakla kitle yukarı doğru hareket eder.4-6,8,11Tiroglossal kanal hiçbir zaman boynun yüzeyel katmanlarına ulaşmaz veprimer olarak deriye açılmazlar.4,5,8 Çünkü tiroglossal kanal, gelişim esnasında ektoderm ile ilişkide değildir.5Brankiyalkleft lezyonlarının aksine TGKK’lerienfekte olmadıkça veya rezeksiyon sonrası tekrar etmedikçe dışarı açılmaz, fistülize olmaz. Tiroglossal kist enfekte olarak deriye drene olursa,boyun orta hattında içindenmukoid bir akıntının geldiği bir fistüle dönüşebilir.4
TGKK genellikle infantlarda ve adolesanlarda görülür ve %25’ten fazlası sinüsün drene olmasıyla fistülize olur.2 Büyük çoğunluğu ilk 5 yaş içerisinde ortaya çıkar.5,6 Fakat sıklıkla asemptomatik olduklarından, yirmili yaşlarda ya da daha geç tanı konulabilir.2,7 Her iki cins eşit derecede etkilenir.2,7 Ancak bazı çalışmalarda erkek, bazılarında da kız cinsiyetin daha fazla etkilendiği bildirilmiştir.12Tiroglossal kistin komplikasyonları olarakenfeksiyon, enfeksiyon sonucu fistülizasyon ve nadirde olsa malign dejenerasyonlar görülür.4
Oral kavite ile potansiyel ilişkisi düşünüldüğünde 1/3 hastada aktif enfeksiyon veya geçirilmiş enfeksiyon öyküsü vardır.1,5,7En yaygın izole edilen patojenler H. İnfluenza, S. Aureus ve S. Epidermitistir.4,5,7,8
Tiroglossal kanal kistlerinin % 1’inden daha azında maligndejenerasyon gelişir. Papillerkarsinom en sık görülen malignitedir (%92.1) ve bunu skuamöz hücreli karsinom (%4.3) izlemektedir.4,5,8,10,13
Tiroid bezi göç sırasında,tiroglossal kanalın iniş yolu üzerinde herhangi bir yerde duraklarsa ektopiktiroid dokusu meydana gelir.5,8Bu ektopiktiroid dokusunun tiroglossal kist sanılarak çıkarılması hastanın mevcut tek tiroid dokusunun çıkarılması anlamına gelir.4,5,8
Semptomlar
TGKK ‘lerle ilgili şikâyetler, boyun orta hattında ağrısız ve yutkunma ya da dilin dışarıya çekilmesi ile ilişkilihareketli bir şişlik (%35,7), enfekte ise kızarık ve ağrılı hassas bir şişlik veya kronik mukoid bir drenajın olduğu fistül ağzıdır. TGGK, orta hat kitlesinde büyüme/küçülme (%30), yutma güçlüğü (%12,8), enfekte fistül (%10), orta boyun eğriliği (%8,5) ve öksürük (%2,8) şeklinde de belirtiler verebilir.6,7Bazı hastalar ağızda kötü bir tat hissettiklerini ifade ederler.5,8
Tanı-Ayırıcı Tanı
TGKK’lerinindermoid kist, epidermoid kist, tiroid piramidal lobu, tiroid adenomu, tiroidkarsinomu, ektopiktiroid dokusu, lipom, lenfadenopati, sebase kist, hemanjiyom, lenfanjiyom, laringosel, teratom ve btankiyal yarık kistleri ile ayırıcı tanısının yapılması gerekebilir.6Brankiyal yarık kistleri de ön boyun kistik kitlelerindendir. Bununla birlikte, brankiyal yarık kistleri daha lateraldedir ve hyoid kemikle ilişkili değildir.13TGKK’lerinintanı ve ayırıcı tanısında, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi ve tiroid sintigrafisi kullanılabilir.9,11Ultrasonografi, maliyetinin az olması ve çoğunlukla yeterli bilgi vermesi nedeniyle en sık kullanılan yöntemdir. Ektopiktiroid dokusunun varlığınıayırt etmek için tiroid sintigrafisi de yapılabilir.4,5 Lezyonunkistik yapısını kanıtlamak ve ektopiktiroid dokusunu ayırt etmek için preoperatif bir çalışma olarak ultrasonografi ve radyoizotop taramalarının araştırılması sıklıkla önerilmektedir.4-6 Bununla birlikte, elde edilecek bilgi sınırlı olabilir, çünkü bazen enfekte olmuş veya olmamış dermoid kistler ya da lenf nodu apsesi gibi diğer kistik patolojileri dışlamak zordur.6
Tedavi
TGKK’leri tekrarlayan enfeksiyonlar, fistül oluşumu, malignite riski ve kozmetik kaygılar nedeniyle eksize edilmeleri gereklidir.5,6,13 Cerrahi eksizyon, tiroglossal kanal kisti için kesin tedavi olarak kabul edilir.9Cerrahi teknik olarak Sistrunk ameliyatı, basit eksizyon ya da marsupiyalizasyon uygulanmaktadır. Basit eksizyon ve marsupiyalizasyon %10 civarında tercih edilirken geri kalanında Sistrunk ameliyatı yapılmaktadır.12Şekil 3, 4 ve 5’de kliniğimizde yapılan Sistrunk ameliyatının peroperatif görüntüleri mevcuttur. TGKK’lerinin cerrahi tedavisi, tiroid bezinin ve hyoid kemiğin embriyogenezinin tam olarak anlaşılmasını gerektirir.2-4,6 Cerrahi tedavinin hedefi kistin ve tiroglossalkanalın tam olarak çıkarılmasıdır.2 İlk cerrahi deneyimlerde bu lezyonlar için cerrahi basit lokaleksizyonlar yapılmış,1,2 ancak çok yüksek nüks oranları (yaklaşık%50)2nedeniyleSchlange 1893’tehyoid kemiğin santral kısmının çıkarılmasını önermiş ve nüksoranını %20’ye düşürmüştür.2,6Daha sonra Sistrunk, hyoid kemiğinin merkezi kısmının, hyoid kemik ile foramençekum arasında geniş bir doku ve olası tüm tiroglossal kanal kalıntılarının tam olarak çıkarılması amacını içeren prosedürünü açıklamıştır.1,2,4-6,14,15Tiroglossal kanal kistlerinin basit eksizyonu yüksek nüks oranları ile ilişkilidir (%45 -%55). Sistrunk operasyonu, cerrahi yönetimin altın standardı olarak kabul edilir ve nüks oranlarını önemli ölçüde azaltır. Bu prosedür, hyoid kemiğin merkezi üçte birini ve dil dokusu tabanına kadar uzanan daha kapsamlı bir cerrahi rezeksiyon gerektirir.2,7,13,15Kim ve ark. TGKK’lereSistrunk ameliyatı için transoral yaklaşımı tanımlamış olup en büyük avantajının da skarsız olduğunu bildirmişlerdir. Ek olarak, TGKK’lerinin embriyolojik gelişimi göz önüne alındığında, transoral yaklaşım bu kistlere mantıklı bir erişim yolu oluşturur.10Sistrunkprosedürünü takiben prognoz genellikle mükemmeldir. TGKK’lerinde operasyon yaşı halen tartışmalıdır. Ancak 2 yaşından önce yapılan ameliyatlarda nüks oranının arttığına dair iddialar mevcuttur.16Enfekte kist veya boyun apsesi ya da TGKK revizyonunda olası nüks riskini önlemek için geniş boyun diseksiyonu düşünülebilir.17
Komplikasyonlar
Sistrunkprosedürünün en sık görülen komplikasyonu, vakaların yaklaşık%5-10’unda meydana gelen tiroglossal kanal kistinin nüksleridir. Nüksler genellikle ilk ameliyattan yaklaşık 4 ay içinde ortaya çıkmaktadırlar.12,13Sistrunk tekniğinin morbiditesi de düşüktür ancak, nüks riskini büyük ölçüde düşürmesine rağmen tamamen ortadan kaldırmamıştır.2Nüks için katkıda bulunan faktörler olarak yetersizeksizyon, intraoperatifrüptür, cerrahi yeterlilik ve deneyim eksikliği ve enfeksiyon varlığıdır. Bununla birlikte, teknik olarak yeterli işlemlerden sonra danüks gerçekleşebilir.5,13Nüksler genellikle, ameliyattan sonraki ilk 1 yıl içinde olmaktadır.6Nükslerin en önemli nedeninin, tiroglossal kanalın hiyoid kemiğin korpusundanforamençekuma kadar olan kısmında, birden fazla kanalın olduğu sanılmaktadır. Nükslerin önlenmesinde diseksiyonunhiyoid kemik korpusunun çıkarılmasından sonraki aşamasında, duktal dokunun çok yalınlaştırmadan kalın olarak çıkarılması önerilmektedir.17Sistrunk prosedürü akut enfeksiyon ortamında yapılmamalıdır. Hastaya sistemik antibiyotik verilmeli ve enfeksiyon çözüldükten sonra çıkarılması planlanmalıdır.13,16
Laringotrakeal yaralanma, Sistrunkprosedürünün nadir ama potansiyel olarak ciddi bir komplikasyonu olup, hava yolu, yutma ve / veya sesle ilgili sorunlara neden olabilir. Hyoid kemik yerine tiroid kıkırdağının yanlış rezeksiyonundan kaynaklanabilir. Ameliyat sırasında bunu önlemek için hiyoid kemiğin, tiroid kıkırdağının ve tirohiyoidmembranın uygun şekilde ortaya konması esastır.13,17
Sistrunk tekniğinde hipoglossalsinir yaralanması nadirdir, ancak gerçekleştiğinde dilin yarısının felci ile sonuçlandığı bildirilmiştir. Hipoglossal sinir, hyoglossus kasına lateral seyrederekstylohyoid kasınmedialinden ve hyoid kemiğin lateral kısmındakilingual sinire yakın geçer. Hipoglossal hasarını önlemek içinhyoidkemik rezeksiyonunda dikkatli olmak önemlidir.13
Tiroglossal kanal kisti insidansı tartışmalıdır ve tam olarak bilinmemektedir ancak bir gerçek kesindir; çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür. Genellikle orta hat boyun şişliği şeklinde görülür ve standart tedavi klasik ya da modifiyeSistrunkameliyatıdır. Bu tekniğin sonuçları iyidir ve%0-%12.2arasındanüks oranı vardır. Literatürde çok az sayıda komplikasyon bildirilmiştir ve çoğu çocuğun rezidüel sekeli yoktur.9,13